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关于放宽糖尿病患者血糖控制目标的做法,你怎么看?

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  • 日期:18-03-27
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最近,针对糖尿病控制标准,美国医师学会(ACP)发表了一则声明,提出了一个与以往不同的观点:即认为大部分2型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标应该只要达到7%-8%就可以了”;他们甚至如果糖化低于6.5%,就该考虑降低降糖药物的治疗强度了。

一石激起千层浪。

此举,不仅在国内外专业人士间产生争议,也让广大糖友无所适从。因为这个标准和以往的糖尿病治疗指南明显产生分歧。我们该听谁的?

 

金标准的意义

糖化血红蛋白可以反映糖尿病患者近23月来的血糖总体水平,比起波动幅度较大的血糖值,能更好地评估血糖控制状况,故国内外早有共识。一直将它作为糖尿病控制的“金标准”,并将糖化血红蛋白定在7%左右,而我国的2型糖尿病防治指南(2017)认为:大多数成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目标是<7%

这是基于以往大量循证医学结论。

在糖尿病研究历史上有过很多研究,其中具有里程碑意义的就是UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究)和DCCT(美国糖尿病控制与并发症试验”)的研究。研究结论都发现:当糖化血红蛋白大于6.5%时,糖尿病并发症发生率明显上升;而每当HbA1c下降1个百分点,与对照组相比,治疗组患者的并发症风险明显下降。

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当然,内分泌医生也注意到,强化降糖治疗所带来的弊端,诸如低血糖、体重增加等问题。 

严格血糖管理可以降低糖毒性,改善高糖代谢记忆,促进胰岛细胞功能恢复等,这是不容置疑的事实。UKPDS等研究结果出炉后,更强有力地支持这一结论,所以,强化降糖策略一直是糖尿病治疗的主导思想。

 

ACP上调血糖控制标准的依据源于什么? 

然而,ACP上调血糖控制标准的观点也绝非空穴来风。

2008年,著名的美国“控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动”的研究(ACCORD)却发现,对于存在心血管高危风险的2型糖尿病患者,严格控制血糖组患者的心血管死亡及全因死亡风险竟然较非严格治疗组明显增加。

紧随其后的ADVANCE、VADT等大型研究也显示,强化降糖治疗并没有降低糖尿病患者大血管事件的发生。

 

由此,国内外各大指南开始强调,血糖控制需要根据每位患者的不同特点,制定分层管理目标,糖尿病需要个体化治疗的模式

 

然而,这ACP上调糖化血红蛋白控制目标的做法,是对强化降糖模式的进一步否定。这合适吗?此颠覆性的论点需要进一步商榷

因为,所持依据并不令人信服。国内专家就提出了不同意见!

 

降低标准有争议

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首先必须肯定,以患者为中心、根据具体情况确定个体化血糖控制目标和降糖治疗方案,这是当前已经达成的普遍共识。

 

但这并不意味着应该放宽大多数2型糖尿病患者的血糖控制标准。将一些研究中所观察到的强化降糖治疗产生的风险作为去强化”的依据同样缺乏充分证据支持。

 

就如ACP所主张的见到糖化血红蛋白小于6.5%就一律减药的观点,更得不到内分泌专家的赞同,如同在激烈地战斗中,突然敌方采取绥靖政策,让敌人得到喘息的机会,而发动更疯狂的反扑。这对本来控制良好并已获益的患者带来更多潜在危害。

 

其次,给一些预期寿命短于10年或合并慢性疾病的患者不设定糖化血红蛋白控制目标值,只需缓解高血糖相关症状即可的观点,也未得到内分泌专家的认同。让患者长期暴露在较高血糖状态下,除了增加了高渗、易感染、伤口难愈合等风险,还会让原来伴随的慢性病更加恶化,加速其病程进展,同时在高血糖的肆虐下,糖尿病并发症肆无忌惮地发展,不仅缩短患者寿命,也影响其生活质量

 

所以这部分患者同样需要具体情况具体分析,通过优化治疗方案,充分避低血糖“暗礁”,而不是随波逐流,盲目放宽标准。

 

糖尿病治疗“论持久战”

我们都知道,糖尿病治疗的终极目标并不是要控制好每一个血糖值,也不是让糖化血红蛋白低于某个固定切点,而是降低糖尿病并发症发生率。严格控制血糖虽然能获益并接近终极目标,却往往会被低血糖、体重增加、药物相互作用所带来的风险所扺消,怎样采取更好的方法避开这些风险是我们应该积极考虑的,而不能因噎废食,消极放弃。近年来涌现的不少新型降糖药物正在努力有效减少这些风险。

 

ADVANCE-ON研究中,停止强化治疗后,糖化血红蛋白迅速回升,但即使这样,原来积极降糖治疗组患者的终未期肾病仍然明显下降,提示严格降糖的记忆效应”确实会给糖尿病患者带来长远益处。

所以说,放宽甚至放弃大多数糖尿病患者的血糖控制目标,弊大于利。对于那些无低血糖、无体重增加、也没有药物不良反应的患者减药或停药无异于缴械投降,让高血糖在患者体内横冲直撞的做法决不可取

 

血糖是在变动的,胰岛功能也是在退行的,糖尿病治疗需要打“持久战”。怎样在不增加低血糖风险的前提下,朝着充分降低糖尿病并发症发生率目标前行延长患者生命,提高生存质量,同时兼顾患者及社会负担,尽可能降低医疗成本,取得治疗获益和潜在风险的最佳平衡。这才是我们值得深思和探讨的。

糖友该怎么做?


制定分层管理目标,设定个体化治疗的模式

   以上讨论,让我们明白,在漫长的抗糖治疗中,强化治疗带来的诸如低血糖等,同样是我们不可小觑的敌人。医生们在权衡“甜蜜杀手”和“隐形杀手”谁更能成为心血管事件的推手,他们的顾虑不无道理。

   所以,我们还是回到个体化治疗这个主题上来,因为这才是趋利避害的正确方法。

如果你的病程较短、年纪较轻、没有并发症、未合并心血管疾病,在无低血糖或其他不良反应的前提下,血糖控制目标应更为严格,建议糖化血红蛋白6.5%

如果你是个高龄患者、有严重低血糖史、胰岛功能极差、或已患有显著的微血管或大血管并发症,血糖控制目标则相对宽松,建议HbA1c8.0%

 

美国糖尿病学会、美国临床内分泌医师协会、欧洲糖尿病研究学会、世界糖尿病联盟等专业学术组织所制定的指南也都持近似观点。

 

总之,每个糖尿病人都应该对自己做出正确的评估,并设定个体化的控制目标。不仅仅是控制血糖,这只是治疗糖尿病的手段之一,我们还要对血压、血脂、体重等进行严格管理,同时也不能忽视伴随疾病的治疗。

 

尽管高血糖始终是高悬在糖尿病人头上的一把利剑,但我们还应保持积极乐观的心态,采取科学的方法,平稳降糖;只要对高血糖的“攻”和对低血糖“防”把握得当,糖尿病人可以伴糖长寿,与“糖”和平共处。

 

糖尿病治疗,任重而道远。

“路漫漫兮其修远兮吾将上下而求索”。


【编辑:唐唐】