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七大类口服降糖药如何联用?

  • 发布人:
  • 日期:18-08-30
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2型糖尿病的病理生理机制复杂,各类口服降糖药的机制不同。并且,随着病程的延长,患者β细胞功能进行性减退,单药治疗无法长期控制血糖达标。荟萃分析结果显示,与二甲双胍单药治疗相比,口服降糖药(OAD)早期联合可显著提高血糖达标率。 

8月24日,在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议上,期待已久的《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》(以下简称:共识)正式发布。《共识》的主要参与专家之一、华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授对《共识》进行了详细解读。

据悉,本次共识共有52名全国专家参与讨论,经过6次讨论会,历经8轮修改而定。该共识重点围绕口服降糖药联合治疗的原则、起始时机、不同联合方案的特点、适用人群,以及特殊人群中选择联合方案的注意事项4大主题模块提出17条主要推荐意见。

一、OAD联合治疗的原则

《共识》指出,生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础,联合治疗应结合患者病情、药品特点、效价比等而定。具体选择药物时,可参考以下原则:

1、作用机制互补;

2、低血糖风险最小化,不良反应无叠加;

3、合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者,优先选择联用具有明确心血管获益证据的药物;

4、超重或肥胖患者,优先选择联用减重或不增加体重的药物。


二、OAD联合治疗的时机

关于OAD联合治疗的时机,各国指南说法不一。我国CDS指南认为,二甲双胍单药治疗血糖控制不达标(HbA1c>7.0%),可联合第二种降糖药。美国ADA指南指出:二甲双胍单药治疗3个月血糖控制不佳,可联合第二种降糖药。此外,若HbA1c>9%的初治患者,可起始两药联合治疗。ACE指南则将起始两药联合的HbA1c值由9%下降到了7.5%。

《共识》认为,启动联合治疗的时机可分为以下4种:

1、经充分剂量调整二甲双胍单药治疗3个月,仍未达到个体化的降糖目标;

2、新诊断2型糖尿病初始HbA1c≥7.5%且伴有明显临床特征;

3、大剂量二甲双胍单药治疗不能耐受;

4、短期胰岛素强化治疗后血糖控制或缓解之后。


三、二联治疗方案的个体化选择

《共识》对目前上市的7类OAD的联用个体化选择进行了详细推荐:

1、二甲双胍:如果没有禁忌证或不耐受,临床上常选择以二甲双胍为基础的OAD二联治疗方案;对于二甲双胍存在禁忌证或不耐受的患者,可以考虑其他不同作用机制的OAD联合。(推荐级别:A)

2、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类:药物降糖能力强,但增加低血糖风险和/或体重,其心血管安全性有待前瞻性随机对照研究验证。其与二甲双胍联合更适合于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM患者。(推荐级别:B)

3、α-糖苷酶抑制剂:适用于以餐后血糖升高为主的患者,其与二甲双胍联用疗效和安全性较好,可减轻体重,减少血糖波动,具有心血管安全性证据,可作为T2DM餐后血糖升高明显尤其是合并超重/肥胖患者的首选二联方案之一。(推荐级别:B)

4、DPP-4抑制剂:联合二甲双胍疗效确切,对体重影响小,低血糖风险低,胃肠道不良反应少,且多数DPP-4抑制剂的心血管安全性已得以前瞻性随机对照研究验证。因此,DPP-4抑制剂可作为多数T2DM患者起始二联治疗的选择方案。(推荐级别:B)

5、SGLT-2抑制剂:联合二甲双胍在长期疗效和减重方面相对于其他OAD更优,低血糖风险低,而且具有明确的心血管获益证据,可作为T2DM合并ASCVD患者的首选二联治疗方案。(推荐级别:A)

6、已经接受二甲双胍为基础的二联治疗方案的患者,如血糖控制良好、可耐受且无明显低血糖、体重增加或其他不良事件发生,无需更换原有的治疗方案。(推荐级别:B)


四、特殊人群OAD联合方案

  7大类降糖药的作用机制和药物特点各不相同。《共识》在基于国内外循证研究基础上,对特殊2型糖尿病人群的OAD联用方案做出了个体化推荐:

1、2型糖尿病合并心血管疾病:基于降糖药物对心血管结局的影响,合并心血管疾病2型糖尿病患者应首选SGLT-2抑制剂与二甲双胍联合的方案。(推荐级别:A)

2、2型糖尿病合并肥胖:基于降糖药物对体重的影响,2型糖尿病合并肥胖患者宜选用减轻体重至少是不增加体重的药物,主要推荐SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂与二甲双胍联用。(推荐级别:B)

3、老年糖尿病患者:基于降糖药物的低血糖风险:老年糖尿病患者常有多种并发症或伴发疾病,易发生低血糖,推荐二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂作为一线治疗选择或以此为基础的联合治疗方案。(推荐级别:B)

4合并慢性肾脏病:基于降糖药物在肾脏的代谢特点,利格列汀、那格列奈、罗格列酮可在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中全程使用,无需调整剂量;其他降糖药物的使用应根据患者的eGFR调整剂量。(推荐级别:A)


随着OAD的不断发展,2型糖尿病治疗有了更多更好的选择和优化方案。近年来,SGLT-2i凭借创新降糖机制和心血管获益等特点成为备受瞩目的降糖“新星”,国内外相关研究正如火如荼进行当中,而迄今为止最大型且唯一纳入中国人群的SGLT-2i心血管结局研究DECLARE试验结果即将浮出水面,或将全面开启降糖治疗“心”时代。


【报道专家:余学锋教授 (华中科技大学同济医学院附属同济医院)】